医疗保险总额控制制度

1. 医疗保险总额控制制度

1998年医疗保险制度改革之前，我国实行的是50年代建立的公费医疗制度和劳保医疗制度。公费医疗制度，是指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度，覆盖面仅限于各级政府机关和事业单位、其他党派、人民团体的工作人员和退休人员，还包括高等学校的大学生和退伍在乡的二等乙级以上残废军人。劳保医疗制度是指为保护企业职工的健康，对其因病或非因工负伤，按规定享受医药费用补助的一项社会保障制度，覆盖范围仅限于国营企业（国有企业）和包括县以上的大集体企业。由于这种医疗保险制度覆盖面太小，已经不能适应市场经济体制的发展，1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，对我国的医疗保险制度进行改革。
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2. 每个医院 医保额度

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医保自付额度和报销比例范围如下：报销比例：⑴、门、急诊报销比例（由大额医疗互助基金支付）起付标准（元）报销比例（%）个人负担比例（%）每年限额（万元）在职员工200050502退休职工13007030270周岁以上130080202林口县城镇居民医疗保险报销比例为0⑵、住院报销比例(由统筹基金支付)起付标准至3万元3万元至4万元4万元至7万元报销比例|个人负担报销比例|个人负担报销比例|个人负担三级医院85%15%90%10%95%5%二级医院87%13%92%8%97%3%一级医院90%10%95%5%97%3%注：1、每年首次住院起付标准为1300元，之后当年的每次住院起付标准为650元；三种特殊病精神病患者360天为一个结算周期；退休人员个人支付比例为在职职工支付比例的60%；每年统筹基金最高支付限额为7万元。2．报销金额封顶17万，其中基本医疗7万，大额补助10万。林口县城镇居民医疗保险报销比例为：市级医院50%；县级医院：60%；乡镇医院为65%6．就医：请到医疗手册选定的医院、专科医院、社保规定的16家A类医院就医。就医时应出示医疗蓝本，并须保存医院为你出具的收据、处方、诊断证明、药物治疗明细单，以便报销时使用。

3. 每个医院 医保额度

医保自付额度和报销比例范围如下：报销比例：⑴、门、急诊报销比例（由大额医疗互助基金支付）起付标准（元）报销比例（%）个人负担比例（%）每年限额（万元）在职员工200050502退休职工13007030270周岁以上130080202林口县城镇居民医疗保险报销比例为0⑵、住院报销比例(由统筹基金支付)起付标准至3万元3万元至4万元4万元至7万元报销比例|个人负担报销比例|个人负担报销比例|个人负担三级医院85%15%90%10%95%5%二级医院87%13%92%8%97%3%一级医院90%10%95%5%97%3%注：1、每年首次住院起付标准为1300元，之后当年的每次住院起付标准为650元；三种特殊病精神病患者360天为一个结算周期；退休人员个人支付比例为在职职工支付比例的60%；每年统筹基金最高支付限额为7万元。2．报销金额封顶17万，其中基本医疗7万，大额补助10万。林口县城镇居民医疗保险报销比例为：市级医院50%；县级医院：60%；乡镇医院为65%6．就医：请到医疗手册选定的医院、专科医院、社保规定的16家A类医院就医。就医时应出示医疗蓝本，并须保存医院为你出具的收据、处方、诊断证明、药物治疗明细单，以便报销时使用。
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4. 医保总额预付 制度

18日晚，央视新闻报道称，卫生部将于今年全面推行“先看病后付费”制度。19日下午，卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉否认了这个说法，称卫生部倡导在有条件地区开展试点，但从未要求“全面推行”。这个措施的实质是医保结算体系的变化，即要求医院代替患者来垫付政策内报销资金，再与医保进行结算。有学者认为，从实施层面来讲，若要顺利推行这一措施，需要医保预付制度的配套。但目前社会征信体系不健全、医保统筹层次低、报销比例小等技术条件的限制，使得“先看病后付费”很难向大医院推广。“先看病后付费”的结算方式曾一度于解放后普遍存在，后被取消。自2010年底开始，由山东济宁兖州市试点，目前全国共有20多个省份正对此进行探索。东西部配套制度差异大医院垫付的资金额增加了，会不会使得医院财务不堪重负？在东部沿海许多地方，这个阻碍并不存在，医院不需要实际垫付资金，而是由医保部门统一“预付”。上海市中心某三甲公立医院医保办主任19日对本报表示，“医保患者的后付费不会带来影响”。她告诉记者，上海已全面实行了总额预付，医保办会按月给医院预拨全年医保额度的1/12，这部分资金垫付医保患者的政策内报销费用问题不大。目前总额预付制度仅在七个省市试点，并没有在全国推开。也就是说，中部和西部大部分地区并未实施预付制度，还缺乏与“先看病再付费”匹配的配套制度。原上海交大副教授、医保培训专家胡爱平认为，为了更顺利地推行“先看病后付费”，改革者就有动力推动医保从后付制迈向预付制，这将是支付方式改革的一大推进。焦雅辉也在接受采访时说，各省份实际情况不同，当前医改重点也不同。“先看病后付费”模式只能逐步推进、试点先行，不能硬推。她表示，卫生部倡导这类便民利民的经验做法，各地若觉得具备条件、切实可行，可以选择借鉴。自费病人如何覆盖？包括最早试点的山东济宁兖州市第二医院在内，目前已先行实施“先看病后付费”的基本上是县级以下医院，而要在三级医院推行这项改革殊非易事。最主要的原因就是三级医院自费患者多，自费部分的医疗费用数额很大，而目前医疗统筹的层次过低，异地结算存在多种问题。多位学者与三甲医院院长估计，上海自费部分的医疗费用占医院业务收入的一半甚至2/3，且不属于上海医保局的预付范围。这部分资金需要与外地医保机构结算，周期必然很长，将使医院的资金周转出现危机。“原来医保局会给医院一笔周转资金，但总额预付之后就取消了”，上海一家以中医诊疗为特色的三甲医院财务副院长抱怨，现在每月预付的金额勉强够开销，若要垫付自费患者的医疗费用，“潜藏着一系列财务危机”。卫生部此次规定，“先看病后付费”实施范围包括参加医保、新农合范围的病人，无姓名、无陪护人、无地址的“三无”病人，病情严重急需抢救的病人，（尤其是后几类）患者恶意逃费也是医院方面的隐忧。参与华东地区某县新农合托管的一位知情人士透露，当地有医院每到年底都要派人出去“追债”，不仅增加了工作量，还存在坏账的风险。在一些欠发达地区，这方面的情况可能更严重。胡爱平介绍，国外的应对办法是政府“托底”，财政为付不起医疗费用的患者买单，而我们的有关救助体系尚不完善。医保支付只是“技术改革”？“这方面（先看病后付费）的工作我们也早就在做了”，前述上海三甲医院副院长说，但“先看病后付费”全面铺开是“不可想象”的。社科院人口与发展研究所研究员胡苏云认为，只有医保支付成为医院的“生命线”时，支付制度才能够最大限度地发挥威力。但国内目前的状况，一是普遍以药养医，药品收入对医院更为重要；二是医保统筹层次太低，对优质医疗资源集中的大城市医院而言，自费病人将长期是一个主要服务群体。在这种情况下，不仅像“先看病后付费”这样的改革难以向大医院推进，靠医保支付方式改革撬动公立医院改革的意图也将落空。中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏指出。在公立医院垄断医疗服务供给的情况下，新型医保付费机制很难有效发挥作用。医保付费方式改革很大程度上只是个技术问题，医疗服务供给体制改革才是医改成功的关键。
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5. 医保控费 医院影响

医保控费的话，主要是发现医保报销中的各种欺诈就医行为，比如伪造材料、虚假报费、挂床、串换药品、串换项目、医疗行为异常、过度医疗、药品滥用等。2013年就有专家表示医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%～30%，因此这是一个非常庞大的损失数额。目前的控费手段对人工依赖程度比较高，技术比较落后单一，因此审核不够全面和彻底。但是随着大数据技术的发展，已经出现了数联易康一类的三方监管平台，他们通过更为先进的大数据手段进行医保基金的智能审核、监管和决策，大大提高了对欺诈骗保行为的发现和解决。需要解决的矛盾：1、医院数据信息孤岛问题，能否打通信息壁垒，成了大数据医保控费的关键。2、数据信息安全问题；最近刚爆出京东信息泄露问题。有的大数据公司会对数据进行脱敏处理，保证信息安全。3、目前全国医保系统尚未联网，因此异地结算类的骗保事件频发。数联易康有解释通过大数据针对申报人进行多维度行为分析可以发现一部分骗保事件，但解决异地就医结报工作依然很迫切。影响：最主要的还是减少医保基金的损失，真正实现取之于民用之于民。另外大数据医保控费的辅助决策功能还可以帮助医保基金决策者制定科学的医保政策。
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6. 医院医保总额控制

法律分析：总额控制制度也不是计划经济的产物，有两个核心要素：一是总费用管理，只要在预算范围内，只要诊疗项目真实且合理，每笔钱到底怎么花，完全由定点医疗机构自己说了算；二是契约管理，由支付方（医保经办机构）与服务方（定点医疗机构）协商，在上一年医保总额的基础上，就诊人数、费用水平、物价水平的变动，设置一个增长率，最终敲定当年医保总额。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

7. 医保费用总量指标确定

（一）明确规定每项指标的含义和范围正确统计总量指标的首要问题就是要明确规定每项总量指标的含义和范围。例如要计算国内生产总值、工业增加值等总量指标，首先应清楚这些指标的涵义、性质，才能据以确定统计范围、统计方法。要解决好这个问题，必须正确理解被研究现象的性质、涵义，同时要熟悉党的方针政策和统计制度的有关规定，才能统一计算口径，正确计算出它们的总量。（二）注意现象的同质性在计算实物指标的总量时，只有同质现象才能计算。同质性是由事物的性质或用途决定的。例如，我们可以把各种煤炭如无烟煤、烟煤、褐煤等看作一类产品来计算它们的总量，但不能把煤炭与钢铁混合起来计算。（三）正确确定每项指标的计量单位具体核算总量指标时，究竟采用哪一种计量单位，要根据被研究现象的性质、特点以及统计研究的目的而定，同时要注意与国家统一规定的计量单位一致，以便于汇总并保证统计资料的准确性。
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8. 关于医保金额的问题

不是的，基数缴纳越高每月返还医保个人账户余额会多一些。医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。医药费总计16000元，而报销公式是这样的：（16000-起付线的钱-自费药）*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。另外，需要到指定医疗机构就医，这点很重要。当然这个也是按每个地区不同的制度来执行的，像某些地方的医疗报销就可高达90%，具体情况你还是咨询一下当地部门吧。
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